W świecie zwierzęcym dostarczanie pokarmu młodym osobnikom odbywa się na drodze instynktowej, typowej dla gatunku. U człowieka te mechanizmy instynktowe, zwłaszcza u matki, są w szczątkowej formie popędów – matka musi się nauczyć karmienia piersią, a noworodek posiadając umiejętność ssania piersi nie potrafi przystawić się do piersi.
Akt karmienia piersią
Karmienie piersią jest czynnością składającą się z cyklicznych aktów karmienia. Podczas karmień, mleko wytworzone w czasie między karmieniami oraz podczas samego karmienia zostaje dostarczone dziecku w wyniku współdziałania wyrzucania mleka (cykliczny odruch oksytocynowy) przez komórki mioepitelialne gruczołu sutkowego i ssania piersi przez dziecko.
Karmienie piersią przebiega w bliskim kontakcie fizycznym matki i dziecka, a doznawane wówczas wrażenia zmysłowe warunkują dalszy prawidłowy przebieg karmień i rozwój więzi uczuciowej matki i dziecka.
Sprawne ssanie piersi w dużym stopniu zależy od kształtu sutka, a zwłaszcza kształtu brodawki i otoczki sutkowej. Dla prawidłowego ssania piersi konieczny jest nie tylko żywy odruch ssania u niemowlęcia, ale także dobrze wykształcona, łatwa do prawidłowego uchwycenia brodawka sutkowa z miękką i podatną na uchwycenie otoczką. Brodawka sutkowa jest dotykowym sygnałem, który uruchamia czynność ssania piersi. Wspomagającym mechanizmem jest tu erekcja brodawki sutkowej po pobudzeniu dotykowym, wskutek czego nawet krótka brodawka staje się możliwa do uchwycenia. Uchwycenie brodawki dziąsłami umożliwia następnie wciągnięcie do jamy ustnej otoczki sutkowej w taki sposób, aby dziąsła podczas ruchów ssących mogły uciskać zatoki mleczne (mechanizm "dojący"). U większości noworodków, dla sprawnego rozpoczęcia ssania konieczne jest dobre wypełnienie jamy ustnej przez brodawkę z otoczką sutkową, przy czym szczyt brodawki powinien znajdować się pod podniebieniem twardym. Stąd ważną cechą brodawki i otoczki sutkowej jest podatność na "wyciąganie" z ciała sutka (wyciągalność). Czynności ssania i połykania wymagają dobrej koordynacji pracy wielu mięśni.
Osobnicza zmienność kształtu i wielkości sutka, brodawki i otoczki sutkowej w obrębie różnych ras ludzkich jest powszechnie znana. W pewnych sytuacjach zdolności adaptacyjne noworodka mogą być niewystarczające, aby potrafił on prawidłowo uchwycić i ssać pierś. Krańcowym stopniem trudności jest płaski sutek o słabo wykształconej lub wciągniętej brodawce lub z obrzmiałą otoczką.
Do czasu trwania aktu karmienia piersią matki przywiązują zwykle dużą wagę. W rzeczywistości, dla rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka istotna jest przede wszystkim swoboda dostępu do piersi (karmienie "na żądanie"). Noworodek karmiony piersią bez ograniczeń częstości i czasu zwykle ustala swój indywidualny rytm ssania według własnych potrzeb ssania i zaspokojenia głodu, w dostosowaniu do wielkości produkcji mleka, zmian w składzie pokarmu i sprawności wydzielniczej gruczołu sutkowego. Czas karmienia jest też determinowany w dużym stopniu przez indywidualne cechy temperamentu dziecka: żywotność, pobudliwość, szybkość wygasania pobudzenia, dobowy rytm zachowania się. W miarę rozwoju niemowlęcia czas pojedynczego karmienia i rytm karmień stają się wynikiem postępowania matki w interakcji z dzieckiem podczas karmień. Jej zachowanie się jest bowiem bodźcem lub hamulcem czynności ssania, a w innym aspekcie – formą nauki kulturowych wymagań wobec dziecka. Czas i rytm karmień są wówczas pewnym kompromisem w następstwie wzajemnego oddziaływania obojga partnerów. Przejęcie przez matkę przeważającej kontroli nad karmieniami oznacza zwykle początek procesu odstawiania od piersi.
Znajomość zasad wydzielania mleka podczas karmienia pozwala na stwierdzenie, że przerwanie ssania piersi przez niemowlę może być w pewnym stopniu uwarunkowane też przez zmiany w składzie i smaku mleka. Większość dostępnego mleka dziecko otrzymuje w ciągu pierwszych kilku minut ssania, a końcowe partie pokarmu zawierają najwięcej tłuszczów dając poczucie nasycenia. Z fizjologicznego punktu widzenia, najkorzystniejszy dla dziecka jest więc system częstych i krótkich karmień, gdy każde karmienie przez cały czas jest karmieniem sensu stricto odżywczym, a jednocześnie są spełnione potrzeby ssania, uspokojenia, kontaktu fizycznego i emocjonalnego z matką. Będąc korzystnym dla dziecka ten system jest więc korzystny także dla matki, a ponadto przez hamowanie wydzielania gonadotropin prowadzi do oddzielenia kolejnych porodów w czasie.
Wielkość laktacji
Wydajność gruczołów sutkowych zależy od:
1) konstytucyjnych cech ich budowy,
2) intensywności pobudzania sutków przez ssanie dziecka i opróżnianie sutków,
3) sprawności mechanizmów neurohormonalnych wydzielania mleka przez komórki wydzielnicze i wyrzucania mleka przez komórki mioepitelialne.
W praktyce klinicznej znaczenie ma przede wszystkim ocena wydajności laktacji w indywidualnym przypadku. Zazwyczaj wystarcza wtedy pośrednia ocena wielkości produkcji mleka na podstawie stwierdzanego przyrostu masy ciała i zadowolenia karmionego dziecka oraz ocena intensywności ssania. W pewnych sytuacjach klinicznych może być istotna także ocena budowy sutków (wielkości tkanki gruczołowej) i sprawności mechanizmów neurohormonalnych laktacji, zwłaszcza oksytocynowego odruchu wyrzucania mleka.
Maksymalną wydajność gruczołów sutkowych w optymalnych warunkach karmienia określa się jako potencjał wydzielniczy danej matki. Określana w badaniach dobowa produkcja pokarmu nie jest równoznaczna z biologicznym potencjałem wydzielniczym, który może być oznaczony jedynie w warunkach maksymalnego zapotrzebowania na pokarm, co zdarzało się tylko u mamek. Potencjał wydzielniczy jest więc pojęciem teoretycznym, które pozwala uzmysłowić istnienie indywidualnych różnic w wielkości produkcji mleka, stanowi też pewien punkt odniesienia dla oceny wydajności w indywidualnym przypadku. Należy zaznaczyć, że do wykarmienia jednego dziecka na ogół wystarcza jeden sutek.
Ilość wydzielanego mleka zmienia się w przebiegu laktacji. W ciągu pierwszych 3 dni po urodzeniu dziecka gruczoły sutkowe wytwarzają siarę, której ilość jest indywidualnie zmienna. Czasami siara może się pojawić dopiero w późniejszych dobach, zwłaszcza u pierwiastek lub u kobiet, które nie karmiły poprzednich dzieci. Do wydzielania większej ilości pokarmu dochodzi najczęściej w 3 – 4 dobie po urodzeniu. Przyczyna tego opóźnienia, w odniesieniu do innych ssaków, nie zotała dotąd wyjaśniona. W ciągu następnych dni pierwszego tygodnia gruczoły sutkowe wydzielają zwykle duże ilości mleka przejściowego, często znacznie przekraczające zapotrzebowanie noworodka. W rezultacie może wówczas dojść do tzw. wczesnego połogowego obrzmienia sutków. W dalszych tygodniach, przy wyłącznym karmieniu piersią w systemie "na żądanie" dochodzi do ustabilizowania się produkcji na poziomie odpowiadającym potrzebom i możliwościom dziecka.
Gruczoł sutkowy jest dostosowany do zmiennego zapotrzebowania na pokarm. Pewne różnice wydajności gruczołów sutkowych występują w ciągu doby w zależności od aktywności matki (większa wydajność w nocy) i aktywności dziecka. Znaczenie mają takie zmienne cechy karmień dziecka, jak częstotliwość, czas trwania poszczególnych karmień, odstępy czasowe pomiędzy poszczególnymi karmieniami, siła ssania. W sytuacjach zwiększającego się zapotrzebowania na pokarm sutek na ogół dysponuje pewną mocą rezerwową w celu szybszego zaspokojenia popytu i możliwościami dalszego zwiększenia wydzielania w ciągu kilku – kilkunastu dni. Podczas ustabilizowanej laktacji dla dziecka większe znaczenie ma dobowa ilość uzyskanego pokarmu (w ml/kg/24 godz.), niż wielkość porcji pojedynczego karmienia.
Przeciętna ilość mleka, uzyskiwanego w ciągu doby podczas wyłącznego karmienia piersią w systemie "na żądanie" wynosi przeciętnie około 700-900 ml od 1 do 6 miesiąca karmienia. Indywidualne odchylenia od tych wartości są częste i obejmują zakres od 400 do 1100 ml w pierwszym miesiącu karmienia, przy czym niższe wartości mogą być wystarczające dla fizycznego rozwoju karmionego dziecka. Wartość energetyczna otrzymywanego mleka, obliczana w stosunku do masy ciała dziecka, zmniejsza się z przeciętnie 113 kcal/kg/dobę w 1 miesiącu karmienia do około 85-89 kcal/kg/dobę w 5-6 miesiącu karmienia. Produkcja mleka jest znacząco mniejsza u kobiet żyjących w ciężkich warunkach środowiskowych. W drugim półroczu karmienia niemowlęta uzyskują wtedy 400-600 ml mleka, 300-500 ml w drugim roku i 200-500 ml w trzecim roku karmienia. Podczas okresowych niedoborów żywności, zależnie od pory roku, wydajność spada o 100-200 ml, a u wyniszczonych matek w okresie głodu laktacja całkowicie zanika, zwykle z fatalnymi konsekwencjami dla karmionego dziecka.
- Karmienie piersią obciążeniem organizmu matki
Energetyczny koszt laktacji
Energetyczny koszt laktacji można obliczyć znając wartość energetyczną wydzielonego mleka i dodając do tej wartości 10% jako koszt wytworzenia tego mleka. Przeciętną wartość energetyczną mleka kobiecego określa się na 294 kJ/dl (70 kcal/dl). Wartość ta podlega znacznym odchyleniom z powodu dużej zmienności w wydzielaniu tłuszczów, głównego składnika energetycznego mleka – od 2 do 9 g/dl w zależności od pory dnia (więcej w godzinach przedpołudniowych) i fazy wydzielania (większa zawartość w tzw. mleku końcowym). Ta zmienność pośrednio zależy też od częstotliwości i rytmu karmień. W oparciu o przeciętną wartość energetyczną wydzielonego pokarmu można obliczyć, że energetyczny koszt ustabilizowanej laktacji u kobiety, której dziecko uzyskało 800 ml pokarmu podczas doby wynosi około 2,5 MJ (620 kcal).
Zalecana wartość energetyczna pożywienia zdrowej kobiety, kóra jest umiarkowanie czynna zawodowo (gospodyni domowa, sprzedawczyni, robotnica w przemyśle lekkim) wynosi około 8,8 – 10,0 MJ (2100-2400 kcal)/dobę. Energetyczny koszt laktacji stanowi więc około 1/4 zalecanej dobowej wartości energetycznej pożywienia.
Dodatkowy wydatek energetyczny spowodowany laktacją zwykle zaleca się równoważyć spożyciem większej ilości pokarmów. Rzadko kiedy zalecenia uwzględniają obecność w ciele kobiety rezerwuaru tłuszczów, zmagazynowanych w tkance podkórnej pośladków, ud, podbrzusza i sutków przed ciążą i dodatkowo podczas ciąży. Przeciętna kobieta w dobrych warunkach materialnych przybiera podczas ciąży około 12 kg, z czego około 4 kg stanowi nowa tkanka tłuszczowa o wartości około 150 MJ (36000 kcal) przeznaczonych dla energetyczne potrzeby laktacji. Należy zaznaczyć, że indywidualne różnice w przyroście masy ciała podczas ciąży są bardzo duże – od 2,5 kg (lub nawet utraty masy ciała) u afrykańskich kobiet z ubogich dzielnic miejskich podczas okresu poprzedzającego zbiory do 17 kg i więcej u kobiet z dobrych warunków materialnych. Obecność zmagazynowanych tłuszczów pozwala na zmniejszenie dodatkowego zapotrzebowania energetycznego związanego z laktacją.
Energetyczny koszt karmienia piersią
Pomijając czynnności przystawienia i odstawienia dziecka od piersi czynność karmienia piersią jest pracą przeważnie statyczną, która prawdopodobnie nie stanowi znaczącego wydatku energetycznego. Można więc przyjąć, że energetyczny koszt karmienia piersią jest w przybliżeniu równy energetycznemu kosztowi laktacji. Poczucie wygody podczas karmienia piersią, deklarowanej przez matki jako zaleta i motywacja do karmienia piersią, ma niewątpliwy związek z tą niewielką pracą, którą odbywa się przy tym w przyjemnych i odprężających warunkach domowych.
Żywienie karmiącej matki
Zachowanie gatunku wymaga dobrego odżywienia zarówno matki jak i dziecka. Najbardziej ekonomiczną formą spełnienia tego nakazu Natury jest prawidłowe odżywianie matki i karmienie niemowlęcia piersią. O ile w naszych warunkach ekonomicznych zastrzeżenia co do prawidłowego odżywiania kobiet w ciąży i karmiących dotyczą jakości pożywienia, o tyle w krajach ekonomicznie nierozwiniętych problem jest znacznie poważniejszy, bo dotyczy także ilości otrzymywanego pożywienia. Gruczoły sutkowe są bardzo efektywnymi narządami w przerobieniu wszelkiego rodzaju pożywienia na odpowiedni pokarm niemowlęcy, tak więc opieka społeczeństwa nad matką i niemowlęciem powinna dotyczyć zapewnienia odpowiedniego pożywienia przede wszystkim matce (oznacza to dystrybucję dodatkowej żywności dla karmiących matek, a nie mleka w proszku dla ich niemowląt).
Konkretne dane odnośnie optymalnej diety karmiącej matki są dość skąpe, stąd temat ten zostaje zwykle opracowany w oparciu o subiektywne opinie i arbitralne ustalenia.
Energetyczna wartość pobieranego pokarmu powinna odpowiadać ogólnym zaleceniom z dodaniem energetycznego kosztu laktacji i ewentualnym uwzględnieniem zmagazynownych zasobów energetycznych oraz dodatkowych wydatków energetycznych z powodu choroby lub cięższej pracy zawodowej. Podczas laktacji wzrasta także zapotrzebowanie na białko (o około 15 g/dobę – czyli do około 110 g/dobę). Ilość tego dodatkowego zapotrzebowania zależy od jakości spożywanego białka. Odpowiednia jakość spożywanych węglowodanów i tłuszczów jest zapewniona w najlepszy sposób przez różnorodność diety. Na ogół, urozmaicone pożywienie, które wystarcza w sensie energetycznym, zawiera też odpowiednią ilość witamin i składników mineralnych dla karmiącej matki. Niedobory tych składników objawiają się najczęściej u osób niedożywionych. Złe odżywianie matki i brak rezerwy energetycznej dla laktacji sprawia, że normalny poziom w mleku niektórych witamin (A, B1, C, D) i składników mineralnych (wapń, żelazo) utrzymuje się kosztem organizmu matki, ale tylko do pewnego czasu.
Karmienie piersią przez chorą matkę
Choroba o przebiegu gorączkowym jest czasowym przeciwwskazaniem do karmienia piersią tylko wtedy, gdy występuje w bezpośrednim okresie poporodowym z nieznanej przyczyny. W innym przypadku, nawet wysoka gorączka nie jest przeciwwskazaniem do karmienia. Zwykle wydajność piersi zmniejsza się podczas wysokiej gorączki, ale poprawia się szybko po ustąpieniu ostrych objawów choroby i nawodnieniu, przy utrzymaniu dotychczasowego rytmu karmień. Karmienie może być urudnione przez towarzyszące gorączce osłabienie matki.
Matka po cięciu cesarskim. Cięcie cesarskie jest poważną operacją, która bardzo osłabia matkę, ale nie powinno stanowić istotnej przeszkody dla karmienia piersią. W początkach karmienia konieczna jest życzliwa pomoc personelu pielęgniarskiego.
Połogowe zapalenie sutka. Odstawienie dziecka od piersi może być usprawiedliwione tylko w epidemicznym zapaleniu sutka oraz w ostrej fazie nie-epidemicznego zapalenia sutka (ze względu na zły stan matki) i po powstaniu ropnia sutka (ze względu na dziecko).
Matka chora na cukrzycę. Karmienie piersią pozwala na zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę, i to pomimo zalecanego zwiększenia spożywanych węglowodanów o około 50 g dziennie.
Matka z wadą serca. Przeciwwskazaniem do karmienia piersią jest wada serca w stanie niewydolności krążenia III i IV stopnia według klasyfikacji NYHA (gdy zwykłe wysiłki w codziennym życiu powodują nasilone dolegliwości).
Matka z ciężką nieuleczalną chorobą. W takich krańcowych stanach klinicznych karmienie piersią jest przeciwwskazane ze względu na dodatkowe obciążenie organizmu matki, jakim jest laktacja, jednakże należy dostosować postępowanie do życzenia matki.
Matka z chorobą zakaźną.Mleko kobiece może być drogą przeniesienia patogennych bakterii i wirusów. Ewentualne przeciwwskazania do karmienia piersią są formułowane ze względu na potrzebę izolacji dziecka od matki, najczęściej tylko czasowej lub częściowej. W trudnych warunkach środowiskowych nawet ciężkie zakażenia (gruźlica, AIDS, malaria) nie stanowią przeciwwskazania do karmienia piersią, gdyż dobro dziecka karmionego piersią przewyższa tam ryzyko jego zakażenia lub dodatkowego obciążenia organizmu matki.
- Rozwój somatyczny dziecka karmionego piersią
Zdrowe niemowlę
Rozwój somatyczny niemowląt karmionych piersią stanowi naturalne odniesienie dla rozwoju somatycznego niemowląt żywionych sztucznie. Do niedawna w badaniach rozwojowych wyznawano jednak zasadę, że sztuczne żywienie mieszankami mlecznymi jest równie wartościowe lub przewyższa naturalne żywienie mlekiem matki, a badania rozwojowe dotyczyły populacji dzieci w większości karmionych sztucznie. W rezultacie nadal utrzymują się w społeczeństwie i wśród personelu służby zdrowia fałszywe stereotypy rozwojowe, które nie uwzględniają sposobu żywienia i indywidualnego potencjału rozwojowego każdego dziecka. Stereotyp dobrze odżywionego niemowlęcia to nadal niemowlę duże i z dużą ilością tkanki tłuszczowej. Kryterium prawidłowego rozwoju powinno być natomiast utrzymanie zdrowia przy trendzie wzrostowym i braku zakażeń. Ponadto, wzrastanie dzieci karmionych piersią powinno być uważane za optymalne, gdyż są one karmione swoistym mlekiem o składzie wszechstronnie dostosowanym do potrzeb niemowlęcia.
W ostatnich kilkunastu latach badania wykazały, że niemowlęta karmione wyłącznie piersią przybierają na wadze wolniej niż "powinny" według wykreślonych siatek centylowych rozwoju. Zmniejszenie tempa wzrostu dotyczyło przede wszystkim okresu pomiędzy 3 i 6 miesiącem życia. Utrzymanie tempa wzrostu było możliwe pomimo otrzymywanych mniejszych ilości pokamu i energii, niż wynikało z międzynarodowych zaleceń.
Wśród odżywczo-metabolicznych następstw przedwczesnego odstawienia karmienia naturalnego należy wymienić otyłość niemowlęcą, niedokrwistość z niedoboru żelaza, zaburzenia elektrolitowe, niedobory odżywcze związane z karmieniem mieszanką mleczną, kwashiorkor i charłactwo w krajach ubogich, miażdżycę w wieku dorosłym.
Swoistość gatunkowa składu biochemicznego mleka kobiecego niewątpliwie ma znaczenia dla rozwoju mózgu niemowlęcia. Kwestią dyskusyjną jest natomiast, w jakim stopniu ta swoistość gatunkowa mleka kobiecego może pozytywnie decydować o rozwoju umysłowym i zachowaniu się dziecka w dalszych latach, a w jakim stopniu istotne znaczenie ma sposób podania tego pokarmu.
Chore niemowlę
Wskazania do odstawienia karmienia piersią ze względu na dziecko są wyjątkowo rzadkie i dotyczą jedynie rzadkich wrodzonych chorób metabolicznych: galaktozemii i wrodzonej nietolerancji laktozy. Niemowlęta z fenyloketonurią mogą być karmione piersią wyłącznie lub częściowo pod warunkiem monitorowania fenyloalaniny. Karmienie piersią jest też wskazane dla niemowląt z zespołem nadnerczowo-płciowym.
Wcześniak
Zdolność produkcyjna mleka przez matki, które urodziły przedwcześnie, jest na ogół wystarczająca dla ilościowego pokrycia potrzeb wcześniaków karmionych sztucznie odciąganym pokarmem lub przystawianych do piersi. Tzw. przedwczesne mleko matki wcześniaka zawiera więcej białek, sIgA i elektrolitów. Wśród badaczy istnieje jednak kontrowersja wokół problemu, czy karmienie pokarmem kobiecym zabezpiecza wszystkie potrzeby odżywcze byłego bardzo małego wcześniaka, zwłaszcza czy pokrywa zapotrzebowanie na białka, wapń i fosfor. Niektórzy autorzy uważają za konieczne wzmacnianie mleka przedwczesnego przez dodanie energii, białek,wapnia i fosforu (breast milk fortifier), inni stwierdzają, że wcześniaki karmione świeżym pokarmem własnej matki przybierają prawidłowo na wadze. W tym miejscu ponownie należy podkreślić znaczenie swoistego gatunkowo mleka kobiecego dla rozwoju mózgu.
